Udfyld så fuldstændigt, som lover tillader.  Ved at sende disse oplysninger registreres patienter med implantater hos On-X Life Technologies, Inc. for at muliggøre sporing med henblik på senere opfølgning.
Operationsdato (OBLIGATORISK)

Position

Serienummer

Katalognummer

Sidste anvendelsesdato

Årsag