Συμπληρώστε στο μέγιστο επιτρεπτό από την τοπική νομοθεσία.  Η υποβολή των πληροφοριών αυτών εγγράφει τους ασθενείς με εμφύτευμα στην On-X Life Technologies, Inc. ώστε να επιτρέπεται η ιχνηλασιμότητα για μελλοντική παρακολούθηση.
Ημερομηνία χειρουργικής επέμβασης (ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ)

Θέση

Αριθμός σειράς

Αριθμός καταλόγου

Ημερομηνία λήξης

Αιτία