Täytä lomake niin täydellisesti kuin paikallinen lainsäädäntö sallii.  Lähettämällä tiedot implanttipotilaat rekisteröidään On-X Life Technologies, Inc:n järjestelmään seurantaan liittyvän jäljitettävyyden mahdollistamiseksi.
Leikkauspäivämäärä (PAKOLLINEN)

Sijainti

Sarjanumero

Luettelonumero

Viimeinen käyttöpäivä

Syy