Popunite u skladu s lokalnim zakonima i propisima.  Slanjem ovih informacija pacijenti s implantatom registriraju se kod tvrtke On-X Life Technologies, Inc. radi osiguravanja sljedivosti i buduće kontrole.
Datum operacije (OBVEZNO)

Pozicija

Serijski broj

Kataloški broj

Rok upotrebe

Razlog