Lūdzu, aizpildiet tādā mērā, cik to pieļauj vietējie tiesību akti.  Iesniedzot šo informāciju, pacients ar implantātu atļauj uzņēmumam “On-X Life Technologies, Inc.” visu turpmāko darbību izsekošanu.
Operācijas datums (OBLIGĀTI)

Pozīcija

Sērijas numurs

Numurs katalogā

Derīguma termiņš

Iemesls