A.u.b. zo volledig invullen als plaatselijke wetgeving toestaat.  Wanneer deze informatie ingediend wordt, registreert On-X Life Technologies, Inc. de implantatiepatiënt zodat traceren mogelijk is voor toekomstige follow-up.
Datum operatie (VEREIST)

Positie

Serienummer

Catalogusnummer

Uiterste gebruiksdatum

Reden