Fyll ut så fullstendig som lokal lov tillater.  Innsending av denne informasjonen registrerer pasienter hos On-X Life Technologies, Inc. for å gjøre det mulig med fremtidig oppfølging.
Operasjonsdato (KREVES)

Posisjon

Serienummer

Katalognummer

Siste forbruksdag

Årsak