Proszę wypełnić w jak najpełniejszym zakresie dopuszczalnym lokalnym prawem.  Przesłanie niniejszej informacji stanowi rejestrację w firmie On-X Life Technologies, Inc. pacjentów z implantami, umożliwiając identyfikację na potrzeby późniejszego monitorowania.
Data zabiegu (WYMAGANA)

Pozycja

Numer seryjny

Numer katalogowy

Data przydatności do użycia

Powód