Vyplňte podľa možnosti kompletný formulár, pokiaľ je to v súlade s miestnymi zákonmi.  Odoslanie týchto informácií pomáha registrovať pacientov s implantátom od spoločnosti On-X Life Technologies, Inc. a umožňuje ich v prípade budúcej kontroly vyhľadať.
Dátum chirurgického zákroku (POVINNÉ)

Poloha

Sériové číslo

Katalógové číslo

Dátum spotreby

Dôvod