Izpolnite v celoti, v kolikor dopuščajo lokalni zakoni.  S tem obrazcem lahko družba On-X Life Technologies, Inc. registrira bolnike z vsadkom, kar omogoča spremljanje bolnikov za prihodnje kontrolne preglede.
Datum operacije (OBVEZNO)

Položaj

Serijska številka

Kataloška številka

Rok uporabe

Razlog