Lütfen yerel yasaların izin verdiği ölçüde formu doldurun.  Bu bilginin gönderilmesi, On-X Life Technologies, Inc. tarafından üretilen implanta sahip hastaların ileride takip edilebilmelerini teminen implant kaydına girmelerini sağlar.
Ameliyat Tarihi (DOLDURULMASI GEREKLİ)

Konum

Seri Numarası

Katalog Numarası

Son Kullanım Tarihi

Sebep