Моля, попълнете възможно най-цялостно, доколкото законът го позволява.  Изпращането на тази информация регистрира пациентите с импланти в On-X Life Technologies, Inc., за да е възможно проследяването за бъдещо наблюдение.
Дата на операцията (ЗАДЪЛЖИТЕЛНО)

Позиция

Сериен номер

Каталожен номер

Да се използва преди

Причина