لطفاً به‌طورکامل تا آن‌جا که قانون محلی اجازه می‌دهد، تکمیل کنید.  ارسال این اطلاعات جهت ثبت نام بیماران ایمپلنت با On-X Life Technologies, Inc.‎ که اجازه می‌دهد تا ره‌گیری‌های آن‌ها در آینده میسر شود.
تاریخ جراحی (لازم است حتماً قید شود)

موقعیت

شماره سریال

شماره کاتالوگ

تاریخ انقضا

دليل