Bitte so vollständig ausfüllen, wie dies nach örtlicher Gesetzgebung zulässig ist. Durch Absenden dieser Informationen werden Implantatpatienten bei On-X Life Technologies, Inc. registriert, um die Rückverfolgbarkeit bei späteren Nachsorgeterminen zu ermöglichen.
Datum der Operation (ERFORDERLICH)

Position

Seriennummer

Katalognummer

Verfallsdatum

Grund